Voici un formulaire pour vous affilier ou pour affilier un autre diabétique.... 

Vous lui rendez service

 

Je désire m'affilier et recevoir la revue A.B.D. :
Prénom
Nom
Nom de jeune fille
Adresse (Rue & N°)  
Code postal
Ville
Pays
Téléphone
Télécopie
Courrier électronique
Traité(e)   à   l'insuline   Oui        Non
Traité(e) sans l'insuline   Oui        Non
Date de naissance  
Sexe Masculin Féminin

                Médecin traitant :

Nom
Adresse
Numéro
Code postal
Ville
Pays
Téléphone
Télécopie
Je verse la cotisation     ( minimum  25 €  )
Pour l'année   au compte 732-0117755-48 de l'A.B.D.
 

 

 

 

Dès réception de votre demande ci-présente, nous vous ferons parvenir une confirmation.
Copyright © 2001 A.B.D. Tous droits réservés.
Revu le : 24 januari 2009