Dr Philippe Selvais

Centre Hospitalier d'Hornu-Frameries et Hôpital Erasme

L'alimentation est un élément essentiel de la prise en charge efficace d'un diabète sucré. Le problème n'est cependant pas simple. Longtemps on a cru de manière simpliste qu'il suffisait d'exclure absolument de l'alimentation tous les sucres, lents ou rapides. Dès les années quarante cependant, on s'est aperçu du danger de cette pratique qui amplifie la part alimentaire des graisses (facteur de maladie vasculaire) et des protéines (facteur de maladie rénale). Le célèbre médecin français Pasteur Valléry-Radot écrivait ainsi dès 1946: "on se gardera bien, comme on le faisait jadis, de restreindre exagérément la proportion des hydrates de carbone (les sucres), méthode dangereuse chez le diabétique… Le régime du diabétique a pour règle les besoins énergétiques du malade… Il comporte une proportion convenable d'hydrates de carbone, d'albumines (les protéines) et de graisses”.

Voilà déjà deux des règles modernes du régime diabétique: une quantité appropriée aux besoins, une répartition bien choisie des trois éléments: sucres, graisses et protéines. S'y ajoutera une troisième considération: l'attention au pouvoir particulier d'un aliment préparé à élever la glycémie (l'index glycémique). Enfin, l'industrie agro-alimentaire a, plus récemment, mis sur le marché des aliments ”diététiques” particuliers parfois intéressants pour certains diabétiques.

Le but de cet article est de résumer les principes essentiels de l'alimentation du patient diabétique… ceux que chacun devrait connaître. En outre, la consultation spécialisée de diététique est toujours un appoint précieux, voire indispensable, pour conseiller individuellement le patient diabétique et l'aider à gérer au mieux cet aspect capital de son traitement. Avant de consulter un diététicien pour la première fois, je vous conseille cependant de toujours rédiger un petit journal alimentaire, c'est-à-dire de noter pendant trois à cinq jours les détails de votre alimentation (type, quantité, circonstances…) afin que le conseil du spécialiste soit plus approprié à votre cas personnel. Pour la plupart des mutuelles, il n'y a pas d'intervention dans le remboursement de la consultation de diététique mais il faut savoir que le patient diabétique conventionné bénéficie dans le centre de convention d'un accès privilégié à la consultation de diététique.

1er principe:      la quantité

La quantité d'aliments se mesure par le nombre de calories (l'énergie) qu'ils renferment. Les besoins caloriques sont de 2000 à 2500 kilocalories par jour pour la plupart des adultes sédentaires (un peu moins pour les femmes, un peu plus pour les hommes; 500 kilocalories en plus en cas d'activité physique intense; 300-400 kilocalories en moins au delà de 65 ans). En l'absence d'excès de poids, l'alimentation visera à équilibrer les besoins de l'activité; en cas de surcharge de poids (qui augmente la résistance à l'insuline), on s'efforcera d'établir un déficit de 300 à 500 kilocalories par jour. L'étiquetage de nombreux produits permet de vérifier la teneur en kilocalories par 100 grammes et donc d'apprécier la richesse de l'alimentation. Il suffit de prendre l'habitude de le lire !

En règle générale, les aliments gras sont toujours beaucoup plus riches en calories que les aliments maigres.

2ème principe:      la répartition

Les traitements actuels du diabète sont imparfaits. Dans la plupart des cas, un comprimé stimule grossièrement la sécrétion d'insuline ou une injection délivre en une fois une grosse quantité d'insuline correspondant à un quart ou une demi-journée. Rien à voir avec le travail précis du pancréas normal qui adapte de minute en minute sa production d'insuline aux besoins!

Pour cette raison, le diabétique traité (par comprimés mais surtout par injections) n'est plus totalement libre de l'horaire de ses repas. Une certaine régularité dans les horaires est nécessaire et, à mesure que l'on se rapproche d'un équilibre correct, il faut veiller à un apport alimentaire bien réparti sur la journée, faute de quoi on risque l'hypoglycémie.

C'est pourquoi l'on répartit l'alimentation en trois repas classiques et trois collations, pour réduire les périodes à distance des repas (les périodes ”interprandiales”) où le traitement risquerait de causer ces hypoglycémies.

Plus le diabète est instable, plus il faut veiller à cette régularité dans l'apport alimentaire! De plus, un diabétique ne devrait jamais passer de repas!

3ème principe:     le choix des sucres

Les aliments sucrés diffèrent en fonction de leur effet sur la glycémie. C'est ce que l'on appelle leur index glycémique. Plus un aliment est riche en sucres, plus ce sucre est simple (les sucres les plus simples sont plus vite assimilés) et plus il est digeste (les aliments indigestes ralentissent la vidange de l'estomac et donc l'assimilation des sucres qui a lieu plus loin dans l'intestin), plus vite et plus fort il fera monter la glycémie.

Ainsi, une pomme est peu hyperglycémiante (sa digestion prend du temps) alors qu'un jus de pomme est très hyperglycémiant. Ainsi, une quantité modérée de sucre prise lors d'un repas complet est moins hyperglycémiante que la même quantité consommée seule au milieu de l'après-midi.

Conclusions pratiques:

   1./ les aliments sucrés, en particulier les sucres complexes, lentement digérés, ne sont pas formellement interdits au diabétique

 bien équilibré et sont pris de préférence lors d'un repas mixte;

    2./ les boissons sucrées y compris les jus de fruits sont à consommer avec la plus grande prudence;

    3./ les sucres simples sont à réduire, en particulier à distance des repas; ils sont parfois permis en quantité modérée lors ou en fin de repas.

4ème principe:     les graisses

Les graisses sont toujours un ennemi. Elles sont riches en calories et favorisent la prise de poids peu favorable au diabétique; elles sont aussi toxiques (surtout les graisses d'origine animale) et favorisent les complications artérielles du diabète. Le but du diabétique sera de réduire l'apport en graisses et en particulier en graisses saturées d'origine animale, toxiques pour les artères. Ainsi, on réduira l'apport en aliments gras: fritures, charcuteries, fromages à pâte dure, beurre, crème… et on choisira de préférence des graisses “moins toxiques” comme l'huile d'olive. Comme graisse à tartiner, les margarines simples n'ont pas d'intérêt prouvé.

On préférera les minarines ou les beurres allégés (où la quantité totale de graisse est réduite de moitié au moins, mais qui ne permettent pas la cuisson). Plus récemment sont apparues des minarines spéciales auxquelles est ajoutée une substance végétale réduisant l'absorption du cholestérol, ce qui pourrait réduire le risque de complications artérielles (Bénécolâ light et autres, mais les autres produits de ce type n'ont à notre connaissance pas encore apporté, comme l'a fait le Bénécol, la preuve scientifique médicale de leur efficacité);  ces produits sont cependant plus coûteux (environ 150 FB la barquette de 250 gr).

5ème principe:      les protéines

Les protéines sont indispensables dans l'alimentation mais souvent surabondantes dans notre régime occidental. La plupart des sources de protéines sont riches en graisses cachées et c'est pourquoi il faut s'en méfier. Le diabétique préférera les sources de protéines les plus saines: viandes maigres de bovin ou de volaille, poisson… et évitera les sources les plus riches en graisses cachées: viandes grasses de porc et mouton, abats, plats préparés…

6ème principe:      fruits et légumes

Dans l'ensemble, le diabétique belge a intérêt à augmenter sa consommation de fruits et légumes. En ce qui concerne les fruits, on demande de s'en tenir à deux à trois fruits par jour et d'éviter les plus hyperglycémiants (comme le raisin ou les bananes). Les fruits et les légumes sont pour la plupart riches en fibres solubles, ralentissant l'absorption du cholestérol et dans une moindre mesure des sucres. En ce qui concerne les légumes, ils sont aussi intéressants par leur faible apport calorique et leur effet de satiété (”remplissage”). Les céréales complètes (céréales ou pain) sont pour leur part riches en fibres insolubles, sans intérêt métabolique, mais qui favorisent le transit intestinal. En ce qui concerne les céréales, il faut retenir que la plupart des préparations de céréales ”à l'américaine” pour le déjeuner, enrichies ou non en fibres, sont généralement très hyperglycémiantes et donc à éviter par le diabétique.

7ème principe:    le cholestérol

Le taux de cholestérol sanguin est un facteur majeur de complications artérielles et est influencé par le cholestérol et les graisses saturées présents dans l'alimentation. Le taux du cholestérol sanguin est à vérifier annuellement chez le diabétique.

Sont à réduire:  les consommations d'œufs et de graisses animales.

Sont à encourager:les légumes, les poissons, les graisses d'origine végétale (olive) ou mieux les substituts d'aliments pauvres en graisses (minarines, beurres allégés) ou encore les minarines spéciales (Bénécol light).

8ème principe:      le sel

La consommation de sel favorise le développement de l'hypertension qui lèse les artères et le cœur. Le diabétique, en particulier s'il est hypertendu (c'est-à-dire, rappelons le, plus de 13/8,5), doit éviter l'excès de sel.

Donc pas de chips (d'ailleurs riches en graisses saturées et en calories) et modération dans l'utilisation de la salière, méfiance aussi avec les plats préparés.

En pratique, le pain et les graisses à tartiner apportent déjà plus de sel qu'il n'en faut dans l'alimentation quotidienne: il faut donc en ajouter le moins possible. Les sels de régime ”pauvres en sodium” ne sont pas non plus sans dangers: riches en potassium, ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale ou d'utilisation de médicaments inhibiteurs de l'enzyme de conversion (par exemple: Capoten, Zestril, Renitec, Coversyl, Fosinil, Ramace…) ou antagonistes de l'angiotensine II (par exemple: Loortan, Approvel, Atacand…). Ces circonstances sont fréquentes chez le diabétique et il faut donc être prudent.  Prenez toujours l'avis de votre médecin traitant avant d'utiliser un sel de régime!

9ème principe:     les édulcorants

Les édulcorants ou substituts de sucres simples sont très utiles mais il faut connaître leurs limites. Le fructose, qui était jadis fort utilisé, est un sucre qui compte bien dans le bilan calorique! Simplement, il est plus sucrant que la saccharose (sucre de table) et on en utilise donc en principe moins. Il ne faut pas en abuser. Il a été largement remplacé par la saccharine et l'aspartam, qui, tous deux, ne modifient guère le bilan calorique ni la glycémie. Ainsi, les boissons light à base de ces composés peuvent-elles être consommées librement par le diabétique. L'inconvénient principal est que ces ”faux sucres” sont peu utilisables en cuisine (l'aspartam chauffé prend un goût amer): il faut l'ajouter en fin de cuisson, ce qui n'est pas toujours aisé. De nouveaux édulcorants (sucres-alcools) qui ne présenteraient pas ces inconvénients sont en développement.

10ème principe:      les aliments  ”pour diabétiques”

Certains rayons diététiques présentent des aliments pour diabétiques: biscuits, chocolats, confitures, confiseries… Il faut s'en méfier et apprécier leur composition. La plupart sont appauvris en sucres, c'est vrai… mais d'à peine 20%! Ainsi, la confiture maison compte environ 60% de sucre mais la confiture de régime encore environ 40%. Se sentir en sécurité et consommer sans modération ces aliments ”de régime” est peu souhaitable. D'autant que beaucoup sont davantage riches en graisses que les équivalents de la grande distribution. Mieux vaut utiliser un produit classique en sachant qu'il faut en faire une exception et rester modéré sur la quantité et la fréquence.

11ème principe:      le plaisir de la table

Les conditions dans lesquelles l'alimentation est consommée ont aussi leur importance. Manger ”sur le pouce”, énervé, contrarié et pressé, c'est  à coup sûr favoriser la mise en réserve des calories excédentaires, la hausse glycémique et la montée tensionnelle. Le repas doit être un moment de détente et prendre son temps pour manger est aussi une règle d'hygiène alimentaire pour le diabétique comme pour tout un chacun.

L'alimentation reste donc une composante centrale de la bonne prise en charge d'un diabéte. Sans discipline alimentaire, le traitement est voué à l'échec. Ceci n'empêche cependant pas la variété et le plaisir de la table: ils sont même indispensables à un vécu optimal du diabète.

Tout diabétique doit avoir une connaissance minimale des grands principes exposés ci-dessus, mais rien ne remplace la discussion personnalisée avec un(e) diététicien(ne) expérimenté(e) dans la prise en charge du diabète.

Bon appétit.